中国大地保险上海分公司作为上海市保险同业公会风控效能（数据治理）专委会副主任委员，积极响应监管政策，探索医保个人账户余额（以下简称医保个账）购买中端医疗险新模式。

  健康是民生之本，保障是社稷之基。党的二十大报告明确提出“促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险”，党的二十届三中全会进一步部署“发挥各类商业保险补充保障作用”。2022年10月23日，原上海银保监局印发了《上海市医保个人账户购买商业健康保险业务管理办法》，鼓励上海市职工基本医疗保险参保人员按照自愿原则使用职工医保个人账户历年结余资金或现金，为本人购买商业健康保险。打通基本医疗保险与商业健康险衔接通道，成为助力多层次医疗保障体系建设、服务民生福祉、践行服务“健康中国”战略的生动实践。

  作为中高端医疗险市场国内领先的财险公司，中国大地保险在医保个账购买中端医疗领域的实践是全行业可借鉴、可复制的经验。通过个账余额购买中端医疗险，实现与“随申办—保险码”平台对接，使更多的参保人能够享受到中端医疗带来的保障和医疗服务。

盘活个账资金，全面提升保障

  中国大地保险成功在保险码平台上线中端医疗险产品“欣享人生”。解决了部分参保人“既想要突破医保限制，又不想闲置个账资金”的矛盾心理，通过个账余额购买中端医疗险，分流个人账户沉淀资金，既解决了较高保费支出的压力，又保障就医时可享受高品质服务与充足医疗保障。

服务国家战略，构建多元化医疗保障

  结合相关政策，中国大地保险将中端健康险作为产品定位，通过“保险+服务”的深度融合，在基本医保报销之上、高端医疗险之下，聚焦医保目录外自费、创新药械、特殊门诊等传统医保或商业险无法涵盖的部分，不设置清单目录限制，合理的处方药械治疗均纳入保障范围，《上海市新优药械名录》所列药械均可覆盖，进一步支持上海创新药械发展。

  针对不同人群的就医需求、保障预算、健康状况等维度，设计多梯度保障计划与个性化可选配置，支持投保人根据自身实际情况灵活调整保障方案，适配人生不同阶段的医疗保障需求。

  以搭建“医保统筹+个人账户+商业医疗险”三重保障体系，从“事后理赔”到“全程管理”，向健康管理全链条延伸。提供包括但不限于心理援助、就医绿通、视频医生、医疗直付、二次专家诊疗及医疗费用垫付等服务，全面提升参保人的获得感。

寻求多元支付力量，强化商保与基本医保衔接互补

  结合上海地区人群医疗保险及服务需求更高的特点，突破传统“保基本”的理念，中国大地保险通过医保个账支付模式，打通服务平台、医保及商业三方数据壁垒，搭建安全合规的数据交互与资金划转通道，实现医保资金精细化运营。最大化发挥医保个账保障功能，引导合理配置商业健康险，缓解公共医疗体系支付压力。

全流程风险管控，确保可持续经营

  中高端健康险的风险管控经营与传统健康险风控存在较大区别。中高端健康险的风控贯穿“事前－事中－事后”全流程，且风控的重心更加前移。从传统的“理赔审核风控”，转变为“医疗资源导航员”和“健康管理助手”。最有效的风控不是拒赔，而是通过强大的医疗网络议价能力、医学专业能力和健康干预能力，让客户在合理的医疗路径上获得最佳体验，实现保司、客户、医疗机构的三方共赢。

  在承保端，产品在设计时，鼓励年轻时持续投保，在高年龄段人群费率提升上尽量保持平缓，避免保费在高年龄段急剧增加。中国大地保险结合近20年中高端产品经营经验，建立了线上智能核保+部分人工的模式，针对常见的带病体人群，不做简单的“一刀切”除外，而是采用按年阶梯式给付，一定年限后全额给付的方式，确保部分带病体人群可保可赔；对于高年龄人群要求提供近期体检报告等方式降低逆选择风险。

  在医院网络方面，每年都对网络内医院从病种、频次等多个维度进行数据监控，发现问题及时与医院沟通，针对频繁出现不合理收费、过度医疗等情形的医院进行剔除或降级。

  对于一些高风险、高费用的项目，通过预授权等方式进行提前干预管控，根据客户病情从医疗的必要性角度进行评估判断，并在不影响疗效的前提下给出合理的方案及建议。

  同时在中高端客户就医比较集中的医院派驻服务人员，一方面帮助客户预约，引导客户就医并办理入院及出院手续，收集理赔资料等，提供就医支持服务；另一方面也可以现场进行身份核验，防止冒名就医；与医生沟通诊疗方案，避免挂床或过度医疗等行为。

  结合多年中高端服务经验，建立理赔智能审核知识库，根据临床知识及赔付规则、大数据分析等方式实现对过度医疗、重复理赔、诊疗适应症等不合理场景进行提示和拦截，将传统人工审核升级为自动化筛查，实现从“经验驱动”到“数据驱动”的理赔风控闭环，有效降低赔付成本与欺诈风险。

  医保个账购买中端医疗险是中国大地保险探索多层次医疗保障体系从“有没有”迈向“好不好”的关键一步。以小切口撬动大保障，以个账资金激活商业健康保险力量，以健康管理重塑民生福祉。站在“十五五”规划的新起点上，随着政策持续完善、技术不断突破、市场日益成熟，医保个账购买商业健康保险必将在服务民生、助力“健康中国”的宏伟征程中，书写更加璀璨的篇章。